3、椎动脉型颈椎病
本型颈椎病是临床常见而又复杂的疾病之一，随着年龄的增长其发病率有增高的趋势。据我们的临床观察本病有年轻化趋向。
一、病因病理
（一）血管病变
血管过长:颈椎退变椎间隙狭窄，颈椎总的高度降低，椎动脉相对过长；加之颈椎活动度较大，椎动脉受牵拉变长，当动脉硬化弹力减弱，长度增加。椎动脉总长度过长，长则必曲，造成血管迂曲血流缓慢。
动脉硬化:动脉硬化导致血流减少，当有外来因素刺激时出现缺血症状。
发育异常:一侧血管狭小或缺如，易于发病。
动脉炎:炎症使动脉管腔狭窄，供血减少。
（二）骨质增生:
钩椎关节骨质增生可直接压迫椎动脉;后关节的上关节突增生或该关节突单纯向前移位，使椎间孔缩小椎动脉受压。
（三）椎体移位:
旋转移位、前后移位、左右移位均可使椎动脉受压。
（四）颈部交感神经受刺激：
椎动脉管壁富有交感神经纤维，当交感神经受到刺激，引起椎动脉收缩而出现缺血症状。
（五）软组织病变:
软组织痉挛收缩可直接压迫椎动脉，特别是枕下三角的头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌的痉挛收缩易压迫椎动脉；软组织损伤后刺激交感神经引起椎动脉痉挛缺血。
二、临床表现
（一）症状体征:
本型临床表现症状较为复杂多变，其特点是发病后脑部症状多于四肢症状，对脑力的影响大于体力的影响，症状的出现与颈椎活动有密切关系。根据临床症状可分为两类，一类是椎—基底动脉缺血症状，一类是自主神经症状。
1、椎基底动脉缺血症状：
（1）头痛:占70%左右，以偏侧头痛为主，一般局限在枕部或顶部，也可向同侧颞部、面深部、耳部、牙部放射。疼痛的性质多为跳痛、胀痛，是因椎一基底动脉供血不足时，侧支循环血管扩张所致。
（2）眩晕:占45.5%-90%，是本型颈椎病的常见症状，眩晕的表现是多种多样的，自身旋转或感觉周围景物旋转，走路不稳等，轻者仅表现为头晕。
头部旋转活动诱发或加重眩晕，是本型颈椎病的特点，因颈部旋转活动是以C1-C2为枢纽，椎动脉在此有两次几近直角的转折，又椎动脉沟也影响椎动脉的活动。正常情况下，头向右转时，右侧椎动脉血流量减少，而左侧椎动脉血流量增加以代偿供血维持大脑正常血液供应，反之亦然。若有其他原因使患侧椎动脉本身供血不足，头转向健侧时，健侧血供瞬间减少，患侧椎动脉失代偿，即可引起脑缺血出现眩晕症状。
（3）耳鸣听力减退:
占80%一90%，临床多见，发病可以是一侧，也可双侧。有的患者以耳鸣听力减退为主要症状，长期治疗无效;有的病情较重可出现耳聋。耳鸣的性质是多样的，如流水声、蝉鸣声、钟表滴嗒声、汽笛声，也有患者感觉脑内有杂音，这是基底动脉发出的内听动脉供血不足所致。少数患者有短暂的听幻觉，与颞叶缺血有关。
（4）视力障碍:
占40%左右，轻者表现为视力模糊、视力减退、复视、幻视等;重者可突然失明或弱视。
经常有这样的病例，患者长期视力模糊，视觉影像不清晰，经手法矫正复位后，眼前突然亮起来，这是因椎一基底动脉缺血导致大脑皮质视觉投影中枢血流量低于视区脑组织正常代谢需要所致，血供恢复视力就可恢复。脑干内的第3,4,6颅神经核缺血或内侧纵束缺血，可出现复视。
（5）运动障碍:
锥体束缺血，可出现肌力减退，重者可出现不完全性瘫痪；延髓缺血舌咽神经受损可出现吞咽障碍、喝水返呛、声音嘶哑，舌下神经受损舌肌运动障碍，表现为伸舌不能或伸舌偏歪；副神经受损斜方肌及胸锁乳突肌运动障碍，颈部活动不灵、斜颈或颈部无力、头重、抬头困难等。部分患者可出现平衡障碍。
（6）感觉障碍:
面部、口周、舌部可出现麻木或针刺感，亦有四肢麻木或半身麻木，也有出现半侧肢体酸痛者。
（7）精神症状:
睡眠障碍，失眠或多眠、多梦易惊;精神抑郁或兴奋；短暂性行为失常等。
（8）猝倒:
约15%-20%无任何先兆，在行走过程中，回头转颈时，突然头晕、下肢无力而倒地，但神志清醒，无意识障碍；发作时间短，数分钟内自然恢复，可反复发作。这是由于椎动脉急性缺血使脑干下部锥体交叉缺血所致。
（9）记忆力减退:
占50%左右，近事遗忘明显。
2、自主神经症状:
椎动脉邻近有交感神经纤维及交感神经节，椎动脉管壁也富有交感神经纤维，因此椎动脉受到刺激，就会引起该处交感神经兴奋而出现胃肠、呼吸及心血管紊乱症状，如恶心、呕吐、胸闷、呼吸节律变化、心律失常、汗腺功能失调等。若延髓内网状结构受累，可出现Homer征即瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷。
（二）影像学检查
1、X线片:
①正位片:主要观察钩突关节突出的骨赘，颈肋及颈椎横突情况。
②侧位片:主要观察椎间隙是否狭窄，椎体前后缘骨质增生，椎体移位:
③斜位片:钩突关节骨赘的大小及对椎间孔的压迫程度，后关节是否向前突入椎间孔内。
④张口位片:寰齿侧间隙是否左右对称，C2棘突是否居中、有无偏歪。
⑤动力位片:动力侧位片可了解颈椎动态情况，有无椎节活动性移位影响椎动脉。
2、颈部彩色多普勒显像（CDFI）
无创、简便，为现阶段诊断椎动脉型颈椎病的首选及常规方法。
3、椎动脉造影:
适用于需要确诊或需手术治疗的患者检查，可观察椎动脉弯曲、扭转或压迫的情况。
4、数字减影血管造影(DSA):
比常规椎动脉造影安全、并发症少，是目前诊断椎动脉型颈椎病的常用方法之一。
5、MRA:
是目前检查椎动脉供血不足的最好手段。MRA无需造影剂，能直观的、多方位的显示椎动脉全程。
（三）诊断要点
1)颈性眩晕，可有猝倒病史。
2)旋颈征阳性。
3)颈椎X线片有椎动脉损害的异常所见。
4)多伴交感神经症状。
5)除外眼源性眩晕、耳源性眩晕。
6)除外椎动脉1、3段供血不全、神经官能症与颅内肿瘤等。
7)确诊、手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影。
（待续）
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