医院心内科教学查房
年4月18日中午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，受医院副院长徐善勍邀请出席榕江县高血压防治培训班。培训班上，榕江县高血压诊疗中心主任、医院党委副书记兼心内科主任杨芳主动邀请余振球到心内科检查工作，全县各乡镇与社区医疗机构骨干医生参加教学查房。
一、想尽办法给患者查清医院心内科教学查房（一）病例资料管床医生徐欢汇报一位63岁男性患者，因“心慌、胸闷10+年，加重伴咳嗽、咳痰4天。”入院。
1、病史现病史：患者述10年前无明显诱因出现心前区心慌、胸闷，活动时症状加重，休息时缓解，无视物旋转，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、口唇发绀，无发热、寒战，无流涕、鼻塞等症，就诊于“医院”治疗好转出院，出院后未规律口服药物治疗（具体不详）。
4天前上述症状加重，伴咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，肩颈部疼痛，今为中西医系统诊疗，遂就诊于我院门诊，门诊以“1.肺部感染，2.冠心病，3.尿毒症？4.高血压”收入我科住院治疗；入院症见：心慌、胸闷、咳嗽、咳痰，肩颈部疼痛、精神、饮食、睡眠差，二便调。体重未见明显减轻。
既往史：自诉既往3年前患有“急性肾衰竭”病史，经血液透析治疗后痊愈；有2年“高血压病”病史，最高血压/?mmHg(具体不详）。
2、查体BP/98mmHg。呼吸运动对称，，双肺可闻及散在干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起、心尖搏动正常、心率86次／分、心律不齐各期膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张。生理反射存在，病理反射未引出。C3-C7椎旁肌肉压痛。
3、辅查血常规：WBC7.07×/L，RBC5.26×/L，HGBg/L，HCT51.7%，PLT×/L。
尿常规：PH6.0，WBC0个/UL，RBC0个/UL，蛋白阴性。
血生化：AST21.4U/L，ALT13.4U/L，Cre91umol/L，eGFR69.31ml/min↓，UA.0mmol/L，K4.23mmol/L，TG2.33mmol/L↑，TC4.51mmol/L，HDL0.98mmol/L↓，LDL2.10mmol/L，GLU（空腹）5.6mmol/L。HCY16.39umol/l↑，BNP.6pg/ml↑。ESR18mm/h↑。C反应蛋白3.22mg/L。
凝血功能：INR1.10。
感染标志物、肺炎支原体、衣原体、结核抗体、BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、抗O、CRP、大便常规、、痰培养正常。
甲功：TSH2.uIU/L，T30.95ng/mL，T46.32ug/dL，FT32.96pg/mL，FT41.08ng/dL。
RAAS：肾素3.79ng/ml/hr，醛固酮.88pg/ml，ARR3.69比值。
心电图：心房颤动，心率75次/分，ST-T异常，肢导低电压，顺时钟转位。
心脏彩超：AO31mm,LA44mm，RV22mm，IVS10mm，LVD40mm，LVPWd11mm，EF52%。提示:静息状态下，左室壁运动幅度降低，双房增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流，左室收缩功能降低。
肾动脉彩超：双肾血流速度稍降低。
胸部CT：1.双肺少许感染，建议治疗后复查，2.右肺中叶、左肺上叶少许纤维灶，3.心脏增大（以左房、左室为主），建议加做心脏B超检查，4.双侧胸膜稍增厚，5.附见：胸椎退变；
头部CT：右侧枕叶低密度影，建议结合颅脑MRI+DWI检查，双侧上颌窦级筛窦黏膜炎。
头颅MRI：双侧小脑半球、基底节及侧脑室旁多发腔隙性梗塞灶及软化灶，脑白质疏松1级，右枕部皮下异常信号，皮脂腺瘤？鼻窦炎。
颈椎CT：1.c3/4，c4/5，c5/6椎间盘突出2.颈椎退行性病变附见：甲状腺左右叶钙化灶。
4、诊断1）心律失常心房颤动
2）肺炎
3）原发性高血压3级很高危
4）混合型颈椎病
5、诊疗过程华法林2.5mgpoqd
阿托伐他汀20mgpoqd
头孢哌酮舒巴坦钠3givgttq12h
氨溴索30mgivgttqd
酒石酸美托洛尔12.5mgpobid
贝那普利10mgpoqd
（二）病例分析医院心内科教学查房1、点评1）该患者的病史、检查及治疗部分都是比较规范的,看来还是经得起我来验证的，就像验收一样，每一个都问的清楚。
余振球问：吃了华法林是多久查INR？
徐欢回答：3天后查的。
余振球问：华法林起效是多长时间？
徐欢回答：72小时起效。患者是口服华法林第4天调整的剂量，今天第5天.
2）患者需要考虑有无肾动脉栓塞、血管痉挛，加压素增加，外周阻力增加，引起心肾综合征，咳粉红色泡沫痰；患者血栓自溶后无症状，故华法林一定要规律服用。
3）患者肾透析是3年前，高血压2年，一定要问清楚是什么肾病，与高血压的密切关系。
2、病史核实余振球问：老同志，你现多大了？
患者回答：63岁了。
问：上学时候量过血压吗？
答：没上过学。
问：当兵入伍时体检量过血压吗？
答：那时候不记得了。
问：当上兵了没有？
答：当上了，年退伍的。
问：年退伍时测血压是多少？
答：也不记得了。
经核实，患者参军入伍、当兵时、退伍时测血压均未被告知血压升高，后未测血压。20年前偶测血压升高（具体数字不详），之前无发热、感冒，当时无头昏、头痛、腿软乏力，夜尿1-2次，白天尿5-6次。未就诊，未监测血压。2年开始吃降压药，未监测血压。现在一口气能上4楼无夜间阵发性呼吸困难。不抽烟，间断饮酒10+年，偶喝半斤。
透析病史：患者3年前因为发烧、感冒，高烧不退，发病第2天到凯里医院住院，治疗不详，发病第4天仍高烧不退，医生告知肾功能衰竭，给予透析治疗，当时上1楼都喘气，透析时白天小便很少，夜尿2-3次，透析20天后出院，复查肾功能好转。当时服用有地高辛半片，间断服用。
晕厥病史：病程中患者出现2次晕厥，20年前空腹看望战友情绪激动时出现呼之不应，持续数分钟后自行好转，无摔倒、二便失禁、抽搐。3年前刚吃饭时，因体位改变出现晕厥，瘫软在地，持续数分钟后好转。
3、病情分析1）高血压原因：患者继发性高血压相关临床症状未问出，有原发性高血压危险因素，故暂考虑原发性高血压。
2）心血管疾病危险因素：目前患者年龄大，有高血压、高血脂、高同型半胱氨酸血症，为很高危人群组。完善餐后2小时血糖，积极筛查心血管疾病危险因素。
靶器官损害和心血管疾病：多年高血压未控制，心血管疾病危险因素多，患心血管疾病是意料之中。
脑血管，头颅MRI提示双侧小脑半球、基底节及侧脑室旁多发腔隙性梗塞灶及软化灶。
肾脏：Cre91umol/L，eGFR69.31ml/min↓肾功能损害CKD2期。
心脏：心电图提示有房颤、ST-T改变；心脏彩超提示有心脏结构改变；BNP有升高，心脏功能有损害。
4、诊疗建议1）积极完善高血压患者常规十三项检查。
2）医院用药是什么要查清楚，医院复印病历，很重要，一定要查清楚。现在用高血压药物不要用的太急，患者已有一次肾衰竭病史，高度怀疑药物引起，存在隐患，可能是过敏体质。
3）虽然患者冠心病的诊断依据不足，但仍需要积极寻找心肌缺血的更多证据，不论是冠心病还是心衰，心室率的控制都是治疗的关键，现在用倍他乐克，可以调整剂量降心率控制更好。
4）弄清楚了肾脏疾病后，脑血管疾病强调CCB类药物的应用；肾功能损害强调ACEI/ARB类药物的应用，患者双侧肾动脉血流速度减慢，使用时要小剂量加用，密切监测肾功能、尿常规、血钾等指标。
5）因2次晕厥均为空腹状态下出现，首先要排除低血糖；其次就是血钾与心脏疾病。患者没有摔倒、发病过程记忆清楚，暂时不考虑脑血管疾病，故需要完善动态心电图积极寻找心源性晕厥的证据。
5、知识点讲解杨芳提问：患者高血压病程2年变20年，心脏仅是双房增大，是不是还有我们没有想到的靶器官损害？
余振球讲解：高血压患者靶器官损害可以有单一器官损害，也可以是多个器官同时损害。高血压引起心脏扩大的机制，原来认为是外周阻力、压力增大引起，是压力学说；现在认为与儿茶酚胺、甲状腺激素等激素刺激心脏细胞膜引起，是激素学说。但不管是哪种原理，积极控制高血压都是对高血压患者靶器官保护的重要措施。
二、创造条件给患者用药余振球教学查房第一位患者查房结束后，余振球又去到病房查看了一位病情较重的63岁女性患者，因“反复喘息、气促30+年，加重5天。”入院，考虑“1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期：2、慢性肺源性心脏病？”
管床医生床旁汇报病例结束后，余振球点评到：
1）诊断慢阻肺，患者咳嗽、咳痰一定要上主诉，现病史中要描述患者咳嗽、咳痰的性质、量，痰液的形状、味道等一定要描述清楚。
2）各个时间段血压需要问清楚，如果患者是没有测血压，则不能肯定有，也不能否定。
经核实，患者7-8岁时就开始咳嗽、喘气，20-30岁时咳痰明显增多，早、晚咳痰多为主。剧烈咳嗽后会出现胸痛，停止咳嗽后好转。
余振球教学查房余振球指出，一些老年患者因未参加体检或不重视，年轻时血压升高不知道或治疗不规范，年龄大了以后出现咳嗽、咳痰来就诊，接诊医生就要小心是心衰引起的，如果心衰得不到就诊，病情就得不到很好的控制，患者生活质量也不好。
肺心病患者也要注意甲状腺功能异常，甲减会引起肾脏血流减少，肾功能受损。目前患者血肌酐umol/L，要完善甲状腺功能检查。血压低也会导致肾脏灌注不足，肾功能损害，心衰治疗可以使肾功能得到一定回复。患者目前已经是CKD3期，螺内酯要慎用；如果发展到CKD4期、5期，螺内酯就要禁用。
要创造条件给患者使用扩血管药物，ACEI/ARB类及CCB类药物扩张外动脉为主，但对降肺动脉高压也有一定帮助，小剂量使用，慢慢增加剂量，不要因为血压低，不敢用。硝酸酯类药物也可考虑使用，既能扩张动脉也能扩张静脉。
还要注意静脉栓子，D2聚有升高，要做评估与复查。请肾内科会诊，适当抗凝，但是不能使用阿司匹林，可考虑使用氯吡格雷，给该患者使用药物时一定要考虑全面一些。
贵州省高血压诊疗中心第十五批短期进修学习医院心血管/内分泌科医生王治国预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇